Образец для заполнения. Уточните форму в своём СИЗО. Подготовьте три экземпляра.
Прошу принять передачу для __________________________________________
_________________________________________________________________
(ФИО полностью, дата рождения)
| № | Наименование вложения | Количество | Вес |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 | |||
| 7 | |||
| 8 | |||
| 9 | |||
| 10 | |||
| 11 | |||
| 12 | |||
| 13 | |||
| 14 | |||
| 15 |
Общий вес: ___________________
Собственноручное подтверждение передающего лица об отсутствии запрещённых предметов, веществ и продуктов питания и о комплектовании передачи лично либо в его присутствии:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата: __________________ Подпись: __________________
Отметки сотрудника СИЗО о приёме: _________________________________
_________________________________________________________________
Расписка получателя: ______________________________________________